ARTIGOSPUBLICAÇÕES DE NOSSOS ESPECIALISTAS

Liminares contra Planos de Saúde

O que é e como funciona uma liminar contra um plano de saúde

Quando um beneficiário de plano de saúde se depara com uma recusa em relação a tratamentos, exames, fornecimento de medicamentos, cirurgias ou aumentos excessivos nas mensalidades, buscar uma liminar contra a operadora do plano pode ser uma opção viável.

No entanto, é comum que o usuário não esteja familiarizado com o conceito ou o funcionamento das liminares.

Por isso, desenvolvemos este conteúdo para esclarecer o que são as liminares, como obtê-las e muito mais. Continue lendo para saber mais!

 

O que é uma liminar contra um plano de saúde?

A liminar contra um plano de saúde é uma medida judicial concedida pelo juiz em um processo, com o propósito de assegurar que o paciente tenha acesso imediato a possíveis tratamentos, medicamentos e até cirurgias.

Conhecida também como Tutela de Urgência, essa decisão inicial visa evitar que o paciente sofra danos irreparáveis. Assim, o juiz avalia a urgência do pedido e concede a liminar antes mesmo de iniciar o julgamento.

É relevante destacar que, por ser uma decisão temporária, o juiz só pode conceder essa medida quando o caso é considerado urgente, com o intuito de proteger os direitos civis dos cidadãos e evitar prejuízos decorrentes da demora nos processos.

 

O que é e como funciona uma negativa dos planos de saúde

A negativa por parte do plano de saúde ocorre quando o paciente solicita à operadora um medicamento, procedimento ou tratamento com base em prescrição médica, porém, o pedido é negado.

Essa recusa deve ser clara, objetiva e detalhada, pois caso a operadora se recuse a fornecer, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) pode impor multas significativas.

É importante ter essa negativa documentada, pois ela serve como evidência de que o plano de saúde se recusou a fornecer o serviço. Contudo existem casos em que o plano se nega a fornecer a negativa, e mesmo nessa circunstância ainda é possível entrar com uma liminar contra o plano de saúde, requerendo ao juiz que ele aplique a inversão do ônus da prova (art. 6º, VIII, do Código de Defesa do Consumidor -CDC), ou seja, que ele emita uma determinação judicial para que o plano de saúde comprove que aprovou ou não o medicamento, procedimento ou tratamento médico prescrito.

Caso o plano não comprove que autorizou ou que negou a solicitação, o que acontece na maioria dos casos, o juiz considerará comprovada a negativa e determinará que o plano cumpra com o fornecimento do medicamento, procedimento ou tratamento médico prescrito, sob pena de multa diária por descumprimento.

 

Quem pode entrar com um pedido de liminar?

Qualquer pessoa que tenha recebido uma negativa do plano de saúde que a coloca como uma paciente com risco de vida ou de danos à saúde devido à falta de um procedimento, tratamento ou medicamento, pode solicitar uma liminar contra a operadora.

Para isso, é necessário apresentar um laudo médico e outros documentos que comprovem a necessidade do serviço. O juiz analisará o pedido rapidamente e decidirá se o aceita ou não.

Se a liminar for concedida, o paciente terá direito ao tratamento com a cobertura do plano de saúde. Mesmo que não seja uma decisão final, o paciente pode continuar com os tratamentos até que o juiz conclua o caso.

 

Quais são os principais motivos para um pedido liminar contra planos de saúde?

No contexto das diversas necessidades que envolvem um pedido de liminar contra planos de saúde, destacam-se as liminares para o fornecimento de medicamentos, tratamentos e revisão de reajustes abusivos.

A seguir, vamos explorar mais detalhadamente cada uma dessas situações:

 

Liminar para fornecimento de medicamentos

Quando o médico prescreve um medicamento, mas o convênio ou até mesmo o Sistema Único de Saúde (SUS) negam a cobertura, isso pode ocorrer por diversos motivos. Entre os principais estão:

1. O medicamento não está incluído no Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que é a lista de procedimentos e serviços que os planos de saúde são obrigados a oferecer.
2. O medicamento é utilizado off-label, ou seja, para uma finalidade diferente daquela descrita na bula.
3. O medicamento é utilizado em domicílio, o que pode gerar uma negativa de cobertura por parte do convênio ou do SUS.

Essas situações podem levar o paciente a buscar uma liminar para garantir o acesso ao tratamento necessário.

 

Liminar para tratamentos

Claro! Vou expandir um pouco mais sobre a garantia legal do tratamento integral fornecido pelos planos de saúde e pelo SUS.

A legislação brasileira estabelece que tanto os planos de saúde quanto o SUS devem assegurar o tratamento integral, o que significa que todos os procedimentos necessários para o diagnóstico, prevenção e tratamento das doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID) devem ser disponibilizados aos pacientes.

Isso inclui uma ampla gama de serviços, como consultas médicas, exames laboratoriais e de imagem, internações hospitalares, cirurgias, procedimentos terapêuticos e até mesmo tratamentos mais avançados, como a cirurgia robótica ou o uso de tecnologias de neuronavegação. Esses avanços tecnológicos representam importantes recursos no campo da saúde, permitindo procedimentos mais precisos, menos invasivos e com recuperação mais rápida para os pacientes.

Portanto, a legislação visa garantir que os pacientes tenham acesso a todas as opções de tratamento disponíveis, de acordo com as melhores práticas médicas e os avanços científicos mais recentes, contribuindo assim para a promoção da saúde e o bem-estar da população.

 

Liminar para revisão de reajustes abusivos

O preço dos planos de saúde é uma das questões que mais geram insatisfação entre os usuários. Esse descontentamento se agrava especialmente quando ocorrem aumentos abusivos nas mensalidades. Em muitos casos, os reajustes são implementados com base na faixa etária ou de forma anual, resultando em aumentos desproporcionais e injustificados. Esse comportamento frequentemente visa incentivar a saída dos beneficiários, especialmente os mais idosos, que são os que mais necessitam de cuidados médicos.

Para os usuários, esses aumentos podem representar um ônus financeiro significativo, muitas vezes tornando o plano de saúde inacessível. Essa prática não apenas afeta a estabilidade financeira dos beneficiários, mas também coloca em risco sua saúde e bem-estar, ao forçar a interrupção de um serviço essencial. É importante destacar que o Estatuto do Idoso e outras legislações protegem os consumidores contra reajustes abusivos, garantindo que qualquer alteração nos valores seja devidamente justificada e razoável.

Diante dessas circunstâncias, é essencial que os beneficiários conheçam seus direitos e saibam que esses aumentos podem e devem ser questionados judicialmente. Muitos dos reajustes impostos ocorrem sem uma justificativa plausível ou em desacordo com a regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Ao levar o caso à justiça, os usuários podem não apenas impedir novos aumentos abusivos, mas também buscar o ressarcimento dos valores pagos indevidamente nos últimos anos.

A atuação judicial tem se mostrado uma ferramenta eficaz para combater esses abusos. Os tribunais, em diversas ocasiões, têm decidido em favor dos consumidores, reconhecendo a ilegalidade dos reajustes e determinando a devolução dos valores cobrados em excesso. Além disso, ações coletivas podem ser uma alternativa para que um grupo de beneficiários prejudicados se una contra práticas abusivas das operadoras de planos de saúde.

 

Plano de saúde e o cumprimento da liminar

Assim que concedida uma liminar contra o plano de saúde, é obrigatório que o convênio cumpra a decisão dentro do prazo determinado pelo juiz. O descumprimento pode resultar em multa ou até em crime de desobediência.

Mesmo que o convênio questione a liminar e recorra com a intenção de derrubá-la, a decisão judicial deve ser cumprida conforme determinado pelo Tribunal. Desta forma, se o juiz conceder um pedido favorável ao paciente para acesso a procedimento, tratamento ou medicamentos, o convênio tem o direito de recorrer, mas a decisão deve ser cumprida até que, eventualmente, a liminar seja revista por alguma razão.

O importante é que as liminares contra planos de saúde garantem que os pacientes possam contestar as negativas dos planos de saúde e ter acesso aos procedimentos, tratamentos e/ou medicamentos necessários para resguardar a sua saúde e a sua vida.

E lembre-se: contar com um profissional especializado na área do Direito Médico é um grande diferencial, pois ele não apenas aumenta significativamente a chance de sucesso dos pacientes na obtenção da liminar como, também, possui uma importante expertise e conhecimento na argumentação técnica na hora de convencer o juiz sobre as necessidades médicas e garantias jurídicas em prol dos procedimentos, tratamentos e/ou medicamentos solicitados.

Autor: Murilo Rebouças Aranha Advogados
Data: 05 de junho de 2024

PUBLICAR UM COMENTÁRIO

VER OUTROS ARTIGOS

Comentários